Roteiro de
Estudos

Neste roteiro, você deverá compreender a importância do Cuidado Integral à Saúde da Família, baseando-se no novo modelo de assistência que busca, na integralidade das ações, unificar os cuidados à saúde. O cuidado integral é baseado em políticas públicas que norteiam todo o processo, incluindo planejar, estruturar e promover os serviços de saúde com seus protocolos e sistematizações, fornecendo então estratégias que utilizem ferramentas de busca ativa e de mapeamento na realização desse cuidado.

Caro(a) estudante, ao ler este roteiro, você vai:

• compreender cuidado integral, linha de cuidado e atenção centrada na pessoa/família/comunidade;
• compreender territorialização e a utilização da busca ativa como estratégia de referência ao cuidado na ESF;
• ratificar o uso da SAE e do Processo de Enfermagem como recurso de enfermagem para o diagnóstico, enfrentamento e soluções de problemas no âmbito da Saúde da Família.

Introdução

A Estratégia Saúde da Família (BRASIL, 2020) foi implantada com a finalidade de oferecer a todos uma melhoria na qualidade da saúde de forma integralizada. O objetivo era o de consolidar um atendimento focado na identificação das problemáticas locais, buscando um direcionamento acolhedor e resolutivo. A busca ativa, ao considerar a territorialização, e respeitar as singularidades, necessidades e dinamismo individual e/ou coletivo, contribui na reversão do modelo hegemônico curativo e hospitalocêntrico para outro modelo focado na prevenção, na pessoa e na família. A Linha do Cuidado Integral que incorpora a ideia de integralidade da assistência à saúde da família firma este preceito e determina ações que possam proporcionar de forma integral o que a legislação determina, principalmente em se tratando de saúde como direito de todos e dever do Estado.

Família e as Políticas Públicas que norteiam o Cuidado Integral e Centrado na Pessoa

Independentemente do conceito de família, acredita-se que o mesmo está diretamente relacionado à abordagem exercida pela Estratégia Saúde da Família, esta consistindo em uma política pública que tem o seu foco de atenção no atendimento à saúde do indivíduo.

A abordagem da família é compreendida nos diferentes cenários. A assistência integral à saúde consiste em um grande desafio: combinar todas as dimensões existentes para disponibilizar o mesmo para todos, ou seja, é algo único, diferente do que era proposto anteriormente em outras políticas públicas. Vale ressaltar que com a implantação da estratégia da saúde da família com suas políticas públicas, há uma busca pela resolutividade na vida das pessoas; a família passa a ser o objeto de atenção, compreendida a partir do ambiente onde vive, proporcionando uma nova dinâmica de estruturação do serviço de saúde. Conforme descrito na Constituição Federal de 1988, do Art. 196 ao 200, “Saúde é um direito de todos e um dever do Estado”, portanto, as políticas públicas pautadas nesta afirmação buscam ferramentas para atender a lei (BRASIL, 1988, on-line ).

A recepção da população pelos serviços de saúde compreende a realização de uma escuta qualificada, de modo a buscar solucionar questões e realizar um encaminhamento seguro. Essa condição só se torna viável se a rede de atenção operar fundamentada na linha do cuidado sistematizada para problemas de saúde prioritários em relação à epidemiologia ou de relevância. A linha de cuidado se fundamenta, prioritariamente, na organização do serviço. A população deve ter acesso ao atendimento de modo simples e fácil, com o objetivo de promover a qualidade da saúde e a prevenção de doenças.

A atenção básica e os diversos níveis de especialidades convivem em um sistema único, a demanda e os recursos são descritos e fundamentados a partir de políticas públicas, a mudança no modelo assistencial, quando necessária, requer uma inversão de atendimento. O cuidado da família passa a ser descrito de uma forma na qual o cuidado é integral e cada um dos membros faz parte deste processo; a condição do atendimento está relacionada na pesquisa, no levantamento e na abordagem de todos.

Com a expansão do Programa Saúde da Família, a reorganização da Atenção Básica no Brasil precisou ser descrita e estar pautada na legislação. O Ministério da Saúde, pela Portaria nº 648 de 28 de março de 2006, reafirma os princípios básicos do Sistema Único de Saúde, que envolvem as doutrinas, entre elas a universalização, equidade, descentralização, integralidade e participação da comunidade (BRASIL, 2011).

A questão é inserir todas as mudanças no atendimento, mantendo a integralidade no processo. A reorganização inicial está na Rede de Atenção à Saúde (RAS), que se divide em Atenção Primária, Secundária e Terciária.

Ao centrar o atendimento baseando-se nas necessidades de cada um, deve prevalecer a organização e o bom uso dos recursos existentes. Insere-se neste preceito a Linha do Cuidado, que pode ser descrita em qualquer instância de atendimento, tendo como objetivo centrar as necessidades dos usuários, ou seja, o cuidado passa a ser coordenado, personalizado e capacitante. Nesse sentido, é importante entender que o profissional da saúde precisa tomar decisões sobre o cuidado realizado para o usuário, entender o que realmente é importante para o mesmo e, ao final, questionar a todos se os objetivos em questão foram atingidos.

A Linha do Cuidado pode se formar dentro de uma Unidade de Saúde, por exemplo, ou em um hospital. O que vai descrever e validar esse serviço de saúde é o que é ofertado para o indivíduo, qual planejamento e organização são descritos. Se formos pensar na família descrita no estudo de caso, a linha de cuidado deverá ser muito bem estruturada e a gestão dos procedimentos bem elaborada; o indivíduo deverá ter acesso livre e fácil para o atendimento, e toda linha de cuidado deverá ser capaz de promover, prevenir, tratar e cuidar. Pessoa et al . (2011, p. 11) descrevem que “A Linha de Cuidado não tem a pretensão de resolver todos os problemas da unidade, mas ela pode ser um balizador... Por isso a importância de se ter um bom sistema de governança com pactuações efetivas”.

A Linha do cuidado difere dos processos de referência e contrarreferência, apesar de incluí-los. A linha traz o reconhecimento de que os gestores dos serviços podem pactuar fluxos, reorganizando o processo de trabalho, o que de certa forma facilita o acesso do usuário às Unidades e Serviços aos quais necessita. Unificar as ações de promoção da saúde e de prevenção aos agravos proporciona o cuidado integral, reforçando que a base acolhedora do profissional de saúde é uma catalisadora na escuta qualificada e no acolhimento propriamente dito.

No âmbito da saúde da família, é imprescindível ao profissional de saúde obter conhecimentos para agir a favor da melhoria contínua da qualidade da assistência, o que inclui planejamento, manejo e avaliação das ações de saúde. Dentro desse contexto, há muitos aspectos que podem ser abordados, um deles é a tecnologia em sistemas de saúde. Estudar esse assunto contribui para que o profissional trabalhe com diversas informações, dentre elas, a realocação dele em um sistema versátil e ágil, como estratégia inteligente e eficaz ao acesso dos demais profissionais que compõem a rede de cuidado da pessoa/família envolvida.

Território: o Mapeamento, suas Ferramentas e os Acessórios Comunitários

A palavra território vem do latim territorium , que deriva de terra. É interessante ressaltar que a utilização da palavra em outras áreas de atuação, por exemplo, na saúde, possui uma outra conotação de importância. O contexto de território na saúde, principalmente no Sistema Único de Saúde, significa organizar os serviços de acordo com o território, entender o local, conhecer a região a ser explorada, o que há de acessórios comunitários no local e, a partir deste levantamento, realizar ações direcionadas para a comunidade. Algumas ferramentas que são utilizadas pelas equipes de saúde para realizar o mapeamento são: mapa geofísico, mapa inteligente e cartografia – geoprocessamento (território), genograma e ecomapa (família).

Se pensarmos no nosso país e utilizarmos o conceito de territorialização, poderemos observar que em cada local as ações a serem implantadas serão diferentes, pois cada um deles possuirá realidades diferentes, não existindo uma fórmula única. A estrutura no Brasil vem sofrendo modificações sucessivas, no âmbito social e econômico; com a consolidação do SUS, a realidade produz diversos embates na construção desse território.

O processo de territorialização do SUS possui três movimentos importantes: “municipalização-distritalização”, “municipalização-regionalização” e “municipalização-regionalização-redes de atenção”. Todos eles foram produzidos a partir de instrumentos normativos, por exemplo, Normas Operacionais de Assistência à Saúde, a própria Constituição, leis, pacto pela saúde e outros. Vale destacar que qualquer abordagem precisa estar pautada nas diretrizes nacionais

Diversos setores do SUS têm papel fundamental no campo da abordagem, coleta e busca ativa no território. A experimentação em ofertar propostas de mudanças é fundamentada pela equipe de estratégia da família; após esse levantamento do local, baseando-se na reflexão crítica sobre o trabalho em Saúde Gestão Setorial e do controle social em saúde, através da autonomia, esta processará as políticas do cuidado descritas, lembrando que neste processo a pesquisa realizada através do levantamento territorial poderá produzir dados sobre o adoecimento local da população.

A definição do território e sua organização nos serviços de saúde segue a lógica de delimitação e está correlacionada aos níveis de complexidade de cada região e seus vínculos nos serviços de saúde; a população caracteriza-se como algo imprescindível em todo o processo e seus dados serão correlacionados.

O território define em si a adstrição dos usuários, facilitando a criação e manutenção das relações de vínculo, afetividade e confiança entre pessoas e/ou famílias e grupos aos profissionais e/ou equipes envolvidas. Estes passam a assumir a referência para o cuidado, garantindo a continuidade e a resolutividade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado.

É importante destacarmos a relevância dos acessórios comunitários no processo de territorialização, pois o mesmo descreve muito sobre o local. Por exemplo, algumas perguntas devem ser feitas: Como é o local mapeado? Possui escolas e Igrejas? É asfaltado? Tem a rede de atenção à saúde? Possui saneamento básico? Quais as políticas de saúde existentes no local? Há conselheiro de saúde ou outro representante? Enfim, o vínculo entre comunidade e serviços de saúde deve ser único e permanecer em todo o processo.

Na descrição de território, o processo realizado na saúde é algo prático e tem a finalidade de reconhecimento deste. O cenário levantado trará ferramentas para a equipe de saúde, dados das condições de vida, do local da coleta, do acesso a acessórios comunitários, entre outras características.

Prover a assistência à saúde envolve planejamento, levantamento do território, dados epidemiológicos, recursos financeiros e inteligência em saúde.  Rocha et al. (2012, p. 204) descrevem que “em síntese, a gestão em saúde é a inteligência constitutiva do sistema de saúde e absorve totalmente as atividades de planejamento em saúde, agregando articulações políticas e as ações de implementação dos planos”.

A territorialização se desdobra em três etapas: a primeira envolve o planejamento; a segunda, a coleta de dados e informações; e a última, a análise dos dados obtidos. Todas as etapas são cíclicas e servem de base para reflexões entre os partícipes das equipes de saúde. Essas etapas se complementam e qualificam a busca de dados na comunidade.

Planejar ações factíveis e alinhadas ao que a comunidade realmente necessita em todos os acessórios e instâncias existentes constitui estratégia inteligente capaz de trazer acesso, cuidado e resolubilidade.

Busca ativa dos Agravos à Saúde e sua Sistematização da Assistência de Enfermagem- (SAE) pela Estratégia da Saúde da Família

Depois de 2006, o Programa Saúde da Família passa a ser chamado de Estratégia Saúde da Família (ESF), tendo como objetivo principal melhorar o estado de vida e saúde das pessoas, mediante modelo baseado na promoção, proteção, diagnóstico, tratamento e recuperação da saúde conforme os princípios do SUS e centrado na pessoa (indivíduo/ família/comunidade).

A ESF é composta de equipe multiprofissional que possui, no mínimo, médico generalista ou especialista em saúde da família ou médico de família e comunidade; enfermeiro generalista ou especialista em saúde da família; auxiliar ou técnico de enfermagem; e agentes comunitários de saúde (ACS), podendo ainda incluir a equipe de saúde bucal (cirurgião-dentista generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar ou técnico em saúde bucal). O processo de trabalho dos referidos profissionais está pautado na identificação e conhecimento da realidade da área de abrangência da comunidade sob sua responsabilidade, isto é, são responsáveis pelo acompanhamento da população da área adscrita. Cada Equipe da Estratégia Saúde da Família poderá, por lei, acompanhar no máximo 4.000 pessoas e cada ACS poderá acompanhar até 750 pessoas.

Por isso, a necessidade fundamental de conhecer a comunidade em seus detalhes. Salienta-se que a ESF é pautada na livre demanda, demanda espontânea ou na busca ativa, sendo a prevenção e promoção pilares. A realização de diagnóstico situacional contendo aspectos sociodemográficos e epidemiológicos, como o levantamento no número de pessoas que moram naquela determinada localidade, seu cadastro e todo o mapeamento da territorialização constituem premissas básicas na ESF. Com seus resultados é possível realizar um planejamento individual e/ou coletivo e assim determinar e priorizar ações que promovem a proteção e a saúde de todos os envolvidos.

Podemos citar, como exemplo, os cuidados com os fatores de risco, tendo em vista as doenças crônicas. Se aparece um paciente sedentário e fumante com hipertensão, é preciso observar a correlação entre sedentarismo e tabagismo.

Os profissionais que atuam com a Estratégia Saúde da Família precisam, obrigatoriamente, planejar e organizar as atividades deles. A abordagem feita para as pessoas da comunidade deve se fundamentar em distintos pilares, dentre eles, a ambiência e a territorialização.

Como mencionado anteriormente, cabe à equipe atribuições como a realização de busca ativa, conforme o número exato da comunidade em questão. Ressalta-se que o conceito de busca ativa deverá ser bem aplicado pela equipe, uma vez que ela envolve um conjunto de ações de vigilância em saúde, em destaque a epidemiológica, cujo objetivo é identificar casos suspeitos de forma precoce para que medidas de controle sejam instauradas com a maior brevidade possível.

A visita domiciliar é instrumento essencial para a prática das ações cuja finalidade é subsidiar a intervenção no processo saúde-doença de indivíduos ou com o foco no planejamento de ações almejando a promoção de saúde da coletividade. As visitas podem ser programadas ou não, e seu produto baseia-se na Sistematização da Assistência de Enfermagem como percurso na busca da melhoria da qualidade de vida e saúde da pessoa/família. Brito (2018, p. 80) ratifica que “ao focar nas demandas singulares, a ESF avança na construção de uma assistência humanizada e capaz de responder às múltiplas necessidades de saúde de sua população adscrita”.

Independentemente do gestor e da época em questão, a ESF é uma política governamental e seus objetivos permanecem; focar na prevenção e promoção à saúde se torna essencial para todo o processo.

Fluxograma de Atendimento à Família: Como Desenvolver: Aspectos Técnicos e Conceitos

Conceituar fluxograma é um dos primeiros passos que devem ser feitos para entender sua utilização. Fluxograma nada mais é do que a representação gráfica de um processo de trabalho, onde são descritas as ações e atividades que serão realizadas no local. É uma ferramenta útil e através dela é possível identificar comportamentos e componentes que farão diferença na abordagem da família.

Existem diferentes formas de realizar a estrutura de um fluxograma, por exemplo, utilizar legendas através de símbolos, nomes, números ou cores, utilizados geralmente em uma sequência clara e objetiva. Após a coleta desses dados, os mesmos deverão ser analisados e descritos em um fluxograma. O planejamento e a busca ativa no atendimento serão baseados na interpretação dos dados referidos no fluxograma.

Importante descrever que um dos passos nessa modificação de pensamento está vinculado à Rede de Atenção à Saúde, que preconiza o fluxograma como algo potencialmente benéfico.

Reis e David (2010, p. 120) descrevem:

Com base nos conceitos de processo de trabalho em saúde e dos achados da revisão, são problematizados os pressupostos e usos do fluxograma analisador, destacando-se os limites e contribuições desta ferramenta e seu potencial para colaborar na qualificação dos processos coletivos de análise do trabalho em saúde no SUS.

No âmbito do SUS, a Rede de Atenção à Saúde, através da Portaria nº 4.279 de 30 de dezembro de 2010, descreve que todos os aspectos devem focar na população de forma integral, e todos os arranjos de ações e serviços deverão, através da busca ativa, garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010).

Nessa Portaria, são analisados alguns temas das redes de atenção à saúde. Cada rede tem os pormenores dela e todas são fundamentais para a saúde de todos. Algumas redes incluídas nessa portaria são: a Rede Cegonha; a Rede de Atenção às Urgências e às Emergências (RUE); e a Rede de Atenção Psicossocial (Raps).

A comunidade deve participar do processo de contratualização, tendo este um caráter permanente para o desenvolvimento das ações. A Rede de Atenção à Saúde desenvolve atividades que se fundamentam na gestão e na logística, favorecendo a integralidade do cuidado. Essa portaria visa, portanto, a otimizar a saúde das pessoas, com ações eficientes, aplicando rigor no uso do dinheiro público.

Nesse aspecto de cuidado, vamos pensar num fluxograma de atendimento que tem como base a linha do cuidado e tem seus dados referidos a partir do primeiro contato, independente de qual nível de atenção e de qual patologia ou agravo está sendo pesquisado.

As atribuições continuam e o manejo também. Qualquer que seja a temática, todas as redes levantadas e estruturadas em um fluxograma deverão apresentar uma portaria que as fundamente, por exemplo, se pensarmos em um atendimento que envolve a rede primária à saúde, ou seja, à nível de unidade básica de saúde, podendo ou não ser contemplada pela Estratégia Saúde da Família, primeiramente deveremos realizar a situação da saúde da localidade a ser pesquisada e onde já foi realizada a territorialização e o mapeamento local; depois planejar as ações de cuidado baseando-se nas SAE, na coleta de dados, na realização de um fluxograma de atendimento e disponibilizar os cuidados referentes a cada caso.

É importante destacar que a Portaria nº 2.488 de 21 de outubro aprova a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), que se refere a um conjunto de ações em saúde; a partir da realização de um fluxograma, o atendimento de saúde torna-se viável, estabelecendo-se normas de organização das equipes.

A importância em realizar um fluxograma fidedigno e compatível com o que foi proposto é algo imprescindível para a eficiência do atendimento e, principalmente, a melhoria na qualidade vida de todos. Na Figura 1, a seguir, mostramos um fluxograma da chegada de um usuário em uma UBS.

Esse exemplo de fluxograma pode ser elaborado e descrito em qualquer unidade; ou a elaboração e construção de outros fluxogramas podem e devem ser realizada para qualquer tipo de abordagem no âmbito da saúde pública.

Sistematização da Assistência de Enfermagem-(SAE): Conceitos, Processo e Aplicação

A Sistematização da Assistência de Enfermagem possibilita a organização do trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, viabilizando a operalização do Processo de Enfermagem(PE).

A Resolução do COFEN - 358/2009 determina que o PE deve ser realizado de forma deliberada e sistemática em locais públicos ou privados onde o cuidado de enfermagem ocorra. O documento preconiza o registro formal, completo e seguro de todo o PE e apresenta sua organização em cinco etapas distintas e que se relacionam entre si (COFEN, 2009).

I. Coleta de dados de Enfermagem (Histórico de enfermagem, exame físico);

II. Diagnóstico de Enfermagem;

III. Prescrição de Enfermagem;

IV. Implementação;

V. Evolução de Enfermagem.

É interessante destacar que a implantação das etapas descritas no Processo de Enfermagem é algo complexo para maioria das instituições, principalmente as que são vinculadas à rede de atenção primária à saúde. No entanto, quando o mesmo segue as etapas, a prática da sistematização fornece dados e praticidade em todo o processo. Seguindo esta sequência , primeiro iremos destacar a coleta de dados de enfermagem, sendo a mesma o primeiro passo para o levantamento dos dados.

Na coleta de dados, os preceitos são fundamentados no levantamento de dados, por meio de entrevista e do exame físico do indivíduo. O histórico de enfermagem é um guia sistematizado para levantamento de dados e tem como objetivo conhecer a problemática do entrevistado.

Alguns fatores são essenciais para a realização da coleta de dados, como a empatia, a confiança e o cuidar recíproco; tanto que o estado físico, mental e emocional de todos os participantes desta coleta é essencial para o seu bom êxito. A finalidade do histórico vai além de identificar os problemas do indivíduo, uma vez que através desta busca podemos traçar planos terapêuticos que vão melhorar a qualidade de vida das pessoas e até mesmo da comunidade em si.

É importante descrever que mesmo com o processo de enfermagem sendo realizado, as dificuldades existirão e a falta de dados é algo comumente descrito, principalmente no atendimento a nível primário da rede de atenção. Caberá ao profissional de enfermagem, com os dados levantados, ofertar assistência que proporcione a melhoria da qualidade de vida.

Outro ponto importante que faz parte da SAE é a definição de um diagnóstico; após a coleta de dados, da anamnese e do exame físico, o fechamento de um possível diagnóstico é essencial para continuar no processo do Cuidar. Neste ponto, o planejamento do cuidado está determinado pela Prescrição de enfermagem, e a ações ou as intervenções são desenvolvidas através do plano de ação, este pautado nas possíveis intervenções e na necessidade de aplicá-las sempre na espera de obter resultados positivos.

A sistematização da enfermagem por meio de um plano de ação é favorecida por etapas e tem por objetivo oferecer uma assistência adequada ao sujeito.

Segundo Cianciarullo et al . (2008, p. 185):

A prescrição de enfermagem é uma etapa do processo no qual o enfermeiro decide sobre as condutas a serem implementadas, objetivando uma assistência individual e de qualidade, é um instrumento essencial na prática profissional. O planejamento, a organização, a coordenação, a execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem, entre outras, são atividades privativas do enfermeiro, de acordo com a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que regulamenta o exercício profissional.

A quarta etapa do processo é a implementação das ações descritas na prescrição de enfermagem que deverão ser praticadas e acompanhadas pelo enfermeiro e sua equipe, lembrando que em todo o processo poderá ocorrer mudanças de acordo com a necessidade do indivíduo.

Já a evolução, a quarta etapa da SAE, descreve o registro das ações realizadas pelo enfermeiro e sua equipe; as anotações são essenciais para o controle das ações e para a certificação de que os cuidados e horários estão sendo seguidos.

É importante ressaltar que a sistematização da assistência de enfermagem poderá ser utilizada nas redes de atenção. A estratégia de saúde da família incorpora suas ações e a sua utilização no contexto, e é essencial para todo o processo, pois conceitua o ambiente, a família e engloba a comunidade. A SAE constitui-se em um instrumento de comunicação e informação de qualidade e constitui uma ferramenta básica de reflexão, avaliação e melhoria na qualidade do trabalho.

A prática no dia a dia do enfermeiro na Estratégia de Saúde da Família favorece a interação com o usuário/comunidade. A SAE constitui-se uma ferramenta de trabalho significativa para a construção, reforço e ampliação da qualidade dos cuidados.

Vale ressaltar que, embora haja vários benefícios sobre integração das tecnologias aos variados processos em saúde, ainda há muita dificuldade em utilizá-la de maneira adequada; por consequência, há, também, uma dificuldade da aceitação dos profissionais em relação a esses sistemas.

Conclusão

De forma geral, o objetivo deste roteiro foi fazer uma síntese sobre a importância da estratégia saúde da família na abordagem de saúde; a territorialização como ferramenta de mapeamento; e a mudança de paradigma em saúde de todos, comunidade, equipe de saúde e gestores. Além disso, tratamos de portarias e legislações que respaldam a atuação de diversos profissionais, principalmente a enfermagem, com a Sistematização da assistência de enfermagem.

É importante descrever que a assistência integral à saúde da família é descrita em uma rede de atenção e a mesma está correlacionada em todas as esferas do cuidado, independentemente de qual seja a situação.=

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